INFORME PSICOLOGICO

Fecha: 29 de noviembre de 2016

1.    DATOS PERSONALES

Apellido, nombre: HASBROUCK, Rebecca

Edad: 45 años

Fecha de nacimiento: 1971

Estado civil: viuda

Escolaridad: profesional (abogada)

Ocupación: desempleada

Domicilio: habitante de la calle

Acompañamiento: se presenta sola.

2.    ANAMNESIS

2.1.        Motivo de consulta:

Consulta por posible Trastorno de Estrés Postraumático, provocado por tener un sufrimiento altamente traumático, Evasión de la realidad, futuro incierto, Falta de interés en las actividades normales, Pensamientos y estados de ánimo o sentimientos negativos

Culpa constante acerca del hecho, incluso culpa del sobreviviente y escucha voces.

2.2.        Antecedentes Relevantes

Desarrollo psicomotor Profesional graduada en derecho, exitosa en su carrera,

Sistema familiar pérdida de esposo y dos hijos, por accidente, donde fue inculpada por la familia, no tiene apoyo de la familia, busca a su familia desaparecida en la calle porque escucha voces, bajo interés por su arreglo personal y evasión de la realidad.

Historia escolar: Profesional exitosa de derecho

Historia social: estrato social medio- alto rodeada de familia, amigos y compañeros.

La madre de Rebecca tiene episodios recurrentes de depresión grave y no ayuda a Rebecca en su momento de necesidad. Los padres de su difunto esposo se distancian y la culpan de la muerte de su  hijo y  sus dos nietos. Rebecca se queda totalmente sola luchando con su enfermedad. 

Quién proporciona la información es la paciente por consejo de una amiga.

 Evasión de la realidad y Escasa motivación para vivir, escucha voces que le hacen salir a buscar a su familia.”

2.3.        Intervenciones anteriores.

(No hay) solo una Emergencias psiquiátricas. Sin embargo, durante el proceso de admisión, se escabulló.

3.     Exploración del estado mental (Resultado de la entrevista y examen mental)

Al momento de la consulta en algunos momentos su atención es dispersa, igualmente en el momento en que se le hacían preguntas sobre lo sucedido sus ojos cambian en una forma vidriosa y navegaban aparentemente en una fantasía. Su presentación personal  una mujer desaliñada su cabello estaba sucio y enmarañado, sus ropas raídas y manchadas.

4.     Pruebas aplicadas o psicodiagnóstico.

Con el objetivo de determinar el estado actual respecto a su estado cognitivo, y emocional de la paciente se propone utilizar los siguientes instrumentos de evaluación:

·         Entrevista

·         Observación clínica conductual

·         La escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático;

·         El BDI-II sirve para identificar síntomas depresivos y cuantificar su intensidad; 

·         Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos como instrumento Neuropsicológico;

·         Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) (Cummings, Mega & Gray, 1994);

·         Índice de Ansiedad de Beck (Beck, Epstein, Brown, 1988);

·         Inventario de Depresión de Beck (Beck, Steer & Brown, 1996);

·         Escala Comprensiva del Nivel de Conciencia (Stanczak et al. 1984) Objetivo Evaluación del nivel de consciencia. 

·         El Test de Orientación Temporal de Benton (Benton et al., 1994b). Es un test estandarizado con criterios específicos para 5 preguntas: día de la semana, día del mes, mes, año y hora del día;

·         El Test de Orientación y Amnesia de Galveston (Levine, O'Donnell & Grossman, 1979)

·         Evaluación de amnesia pos-traumática.

·         Test de personalidad de 5 factores

·         LO DE INFORME PSICOLOGICO

5.     Conclusiones y Diagnostico

Se desea lograr la evitación de episodios persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general de la Sra. Rebeca. Con la escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático, esperamos cuantificar la gravedad y la sintomatología del cuadro clínico. Por otra parte esta escala resulta sensible el cambio terapéutico, y por ultimo contiene una subes cala complementaria de manifestaciones somática del estrés en donde todos los itmes discriminan satisfactoriamente entre las muestras normativa y los pacientes aquejados de este trastorno.

Dentro del contexto de la evaluación neuropsicológica se busca contar con paradigmas cognoscitivos, cuyos resultados seas susceptibles de ser interpretados dentro de un marco teórico y que, a su vez, contengan parámetros psicométricos confiables para su manejo. Con la información derivada del NPI pretendemos describir las alteraciones psicopatológicas de la Sra. Rebeca paciente con TCE severo en fase crónica.

La consultante presenta un posible estrés postraumático que sería agudo ya que los síntomas han durado más de tres meses, igualmente una cuadro de depresión grave.

F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81) CIE 10. Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, …”

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. …”

Según DSM-V En el análisis Multiaxial realizado a la señora “Rebeca Hasbrouck” muestra un posible 2096.23 (F32.2) Trastorno del estado de ánimo, con síntomas de depresión mayor Sumado a un trastorno de ansiedad 309.81 (F43.10) Trastorno de estrés postraumático con síntomas disocitativos 300.6 (F48.1). -

6.     Sugerencias o plan

Se recomienda:

Iniciar un tratamiento psiquiátrico acompañado de medicamentos y terapias de grupo, reuniones de trabajo y asistencia a centros de días para que la paciente pueda ir eliminando los síntomas y poder llegar a ser una vida normal.

Para el tratamiento de la depresión postraumática, suelen ser muy efectivos los grupos de apoyo, donde nos sentimos comprendidos por personas que han pasado por experiencias similares. De esta manera, es más fácil superar la depresión postraumática, sabiendo que otras personas han pasado por lo mismo y han conseguido superarlo.

Vincular la familia en otro grupo de duelo donde reciban atención de asimilación de su pérdida;

Instaurar programas de actividades tanto físicas como pedagógicas con un enfoque psicoeducativo y motivacional donde se le enseñe un correcto afrontamiento de la depresión.

7.     Observaciones

Recomendaciones para próximas citas se requiere que la paciente tenga espacios familiares y visitas con demostración de apoyo, por parte de su familia en especial la de sus suegros

CONCLUSIONES

Al realizar las diferentes etapas del análisis del caso y generar un informe psicológico nos permitió valorar la importancia de la recolección de datos y del desarrollo del análisis para identificar el problema y sus posibles soluciones.

Como futuros psicólogos, por lo cual debemos de tener en cuenta el uso creciente de las tecnologías y de las redes de comunicación interactivas acompaña y amplifica un profundo cambio en la relación con el conocimiento, al incentivar los procesos de pensamiento como la memoria, la imaginación y la creatividad, propiciando de esta manera una relación intensa con el aprendizaje, con la transmisión y la producción de conocimientos.

  

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ardila & Ostrosky. Diagnóstico Neuropsicológico, Guía para el diagnóstico neuropsicológico. Recuperado de sitio web el 28 de febrero de 2015 de http://www.ineuro.cucba.udg.mx/libros/bv_guia_para_el_diagnostico_neuropsicologico.pdf

Congreso Colombiano (2013). Ley número 1616 de 2013, por medio de la cual se expide la Ley de salud mental y se dictan otras disposiciones.  

Construcción Informe psicológico, Recuperado de sitio web el 06 de mayo de 2015 de
http://es.slideshare.net/DeysiAmiqueroMercado/modelo-adultos-nuevo-14744001,

     Construcción informe Psicológico , cátedra psicología y desarrollo Recuperado de sitio web el 06 de mayo de 2015 de autores http://es.slideshare.net/aulavirtualtepsi/informe-psicolgico

De la Torre, J. A. (2012). Enfermería psiquiátrica y salud mental. Tema 8 Psicofarmacología. Universidad de Castilla-La Mancha. España.

Escala de gravedad de síntomas del trastorno de Estrés Postraumático. Recuperado el 28 de marzo de 2015 de: http://zutitu.com/FitxersWeb/20/ARTICULO10.pdf

El proceso de duelo en psicoterapia de tiempo limitado, evaluado mediante el método del tema central de conflicto relacional (CCRT), Recuperado el 29 de marzo de 2015 de http://eprints.ucm.es/17783/1/T34105.pdf

Guía de consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5. Recuperado el 27 de marzo de 2015 de files.psicodx-funccog-personalidad.webnode.com.co/.../DSM_V_EN_ESP.

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